درخواست تجهیزات
نام : * نام خانوادگی : *
نام پدر: کد ملی:
معلولبت: * نام شهرستان تحت پوشش: *

کد معلولیت:
آیا در سه سال گذشته وسیله کمک توانبخشی دریافت کرده اید: بلی خیر تاریخ دریافت:
درصورت بلی: نوع وسیله: توضیحات:
وسیله مورد نیاز تلفن ثابت: * موبایل: *